Hommes

Luc Mallet :"Tout le monde peut expérimenter une pensée obsessionnelle"

by Audrey Levy
17.10.2017
Chef d’équipe à l’Institut du cerveau et de la moelle épinière (ICM), à Paris, le chercheur en neurosciences Luc Mallet, professeur de psychiatrie à l’Université Paris-Est-Créteil, a été primé pour ses travaux sur les troubles obsessionnels compulsifs (TOC). Il dévoile les facettes de ce trouble psychiatrique, considéré par l’OMS comme l’un des plus invalidants.

À partir de quel moment peut-on dire qu’une obsession devient pathologique?

Luc Mallet : Tout le monde peut expérimenter une pensée de type obsessionnel. Au cours du développement, on accède peu à peu à des pensées en lien avec ses peurs et à l’expérience de l’incertitude. Ce qui est intéressant, c’est de savoir comment le cerveau fait face à ces situations. Dans le TOC, il y a un dérèglement des processus mis en jeu qui aboutit parfois au doute pathologique, cœur symptomatique du trouble obsessionnel compulsif.
On observe un caractère pathologique lorsque le comportement devient envahissant. Si, tous les matins, vous vérifiez que votre porte est bien fermée, mais que cela ne dure que cinq minutes dans la journée, ce n’est pas un trouble, au sens où ça ne constitue pas une gêne caractérisée. Si des manifestations de type obsessionnel et/ou compulsif vous occupent plus d’une heure par jour, on considère que c’est pathologique. Les TOC se définissent par le fait que des symptômes interfèrent avec la qualité de vie, qu’ils ont des répercussions négatives sur les plans personnel, professionnel et social, avec une notion de souffrance. 

 

Peuvent-ils être liés à une période de notre vie ?

Les TOC peuvent avoir des évolutions différentes : il existe des évolutions chroniques pour des patients qui ont des TOC très sévères, qui ne bougent pas. Mais d’autres formes montrent des fluctuations : certaines personnes connaissent des rémissions puis des rechutes. Ainsi, on observe deux types de population de TOC : il y a des TOC qui démarrent très tôt, dans l’enfance. Le plus souvent chez les garçons, vers l’âge de 7 ou 8 ans, voire avant, avec
de petits symptômes qui passent souvent inaperçus (vérifications, TOC de symétrie), qui peuvent être plus ou moins envahissants. Ces TOC se développent progressivement et ne sont pas toujours les mêmes (obsessions de symétrie, de contamination ou, plus tard, obsessions à caractère sexuel ou religieux). On observe un deuxième groupe de patients, le plus souvent des femmes, âgées de 25 à 35 ans, dont les symptômes surviennent brutalement, souvent après un événement traumatisant, qui peut être sexuel ou au décours d’une grossesse ou d’un accouchement. Toutefois, il serait un peu rapide d’attribuer la cause du TOC à ce seul traumatisme : sur 100 personnes qui subissent un traumatisme, toutes ne vont pas développer un TOC, donc ce n’est pas si simple. Le début peut aussi être lié à un épisode dépressif, dans ce cas les TOC peuvent être d’emblée très sévères. 

 

Nos obsessions seraient-elles d’ordre génétique ? voire héréditaire ?

Dans le TOC, il y a une dimension d’héritabilité génétique. Sachant que la prévalence du TOC au cours d’une vie, c’est 2 à 3 %, quand une personne souffre d’un TOC, il y a 25 % de risque que l’un de ses parents du premier degré (parents, fratrie, enfants) en ait un également. De plus, des études menées sur des jumeaux montrent que lorsqu’un vrai jumeau a un TOC, l’autre a huit chances sur dix d’en avoir un également, alors qu’il n’a que quatre chances sur dix s’il s’agit de faux jumeaux. Il existe donc une dimension génétique, avec probablement un terrain de vulnérabilité. Pour autant, on n’a toujours pas identifié de gène ni de polymorphisme à l’origine du trouble. 

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Quelles sont les principales manifestations du TOC ?

Dans un TOC classique, il y a des comportements répétés de nature compulsive, comme le lavage des mains ou du corps (dans les cas d’obsession de contamination), ou des vérifications incessantes (ce que vous êtes en train d’écrire, la fermeture d’une porte, du gaz...). Il y a généralement un scénario catastrophe sous-jacent aux pensées obsédantes et une notion de responsabilité. En voiture, par exemple, certaines personnes sont obligées de revenir en arrière pour vérifier qu’elles n’ont pas provoqué d’accident. En conséquence, elles n’arrivent pas à avancer, et c’est terrible pour elles. Il existe aussi des idées intrusives, qu’on appelle “phobies d’impulsion”, qui sont la crainte de commettre des actes graves ou blasphématoires (sauter par la fenêtre, prendre un couteau et tuer quelqu’un, dire
des obscénités dans une église). Les patients ne passent jamais à l’acte, mais la crainte les paralyse et ils adoptent des conduites d’évitement. Et puis, il peut y avoir une lenteur cognitive (parler lentement, par exemple) qui peut correspondre à des mécanismes de vérification interne et à des procédures de contrôle permanent. La recherche
d’une impression d’exactitude est aussi un symptôme de TOC, elle va de pair avec le désagréable sentiment d’incomplétude. 

 

Pouvez-vous expliquer ce qui se passe dans notre cerveau et les circuits qu’empruntent les TOC ?

Différents dysfonctionnements ont été identifiés. Certaines hypothèses sont fondées sur l’occurrence d’une pensée intrusive et considèrent que les comportements sont liés à cette pensée et visent à neutraliser l’anxiété qui lui est associée. Au niveau cérébral, ce sont les régions liées à la régulation des émotions et à leur représentation qui dysfonctionnent. À l’inverse, on peut partir des comportements compulsifs. Ces comportements répétés rendent compte d’un conditionnement qui s’est mis en place : c’est-à-dire d’un comportement qui a été surappris, à un moment donné. Cet hyperconditionnement pourrait être lié à des anomalies au niveau de certaines régions centrales du cerveau, avec un défaut de capacité à inhiber ces comportements, qui deviennent très envahissants. Une théorie
un peu provocatrice consiste à considérer que ce dérèglement de comportement existerait avant l’idée intrusive, générée après coup pour donner sens à ce comportement. En travaillant sur des souris, un chercheur de notre équipe a notamment montré que, en jouant sur des réseaux et des circuits très précis dans le cerveau, on pouvait restaurer les capacités d’inhibition de ces comportements. Ainsi, en restaurant le transfert d’information du cortex orbito-frontal vers les régions striatales, qui, au cœur du cerveau, sont liées à l’apprentissage procédural (nos routines), on a montré qu’on pouvait rétablir, chez une souris mutée génétiquement qui exprimait des comportements répétés de toilettage, une capacité d’inhibition des comportements excessifs. 

 

Comment y parvient-on ?

Au moyen de l’optogénétique (technique qui permet de piloter l’activité des neurones avec la lumière). On modifie les neurones génétiquement en leur faisant exprimer des protéines issues d’une algue qui réagissent à la lumière. Elles sont liées à d’autres molécules qui vont piloter les neurones et déclencher ou empêcher des potentiels d’action.
Cette technique, qui représente une avancée considérable pour les neurosciences, permet d’étudier de façon plus physiologique et plus précise des populations de neurones particulières, bien plus que la stimulation électrique, utilisée jusque-là, pour modifier de façon relativement peu spécifique l’activité des neurones, au moyen de microélectrodes dans le cerveau. 

 

Quels sont les traitements utilisés pour guérir les TOC ?

Les thérapies cognitives et comportementales sont parmi les traitements les plus efficaces et doivent être proposées en premier : l’état de 70 % des patients s’améliore ainsi considérablement. Parfois, il faut un traitement médicamenteux en association. Mais 30 % des patients ne répondent pas très bien à cette première ligne de traitement, il leur faut des thérapies plus intensives, avec d’autres techniques et d’autres traitements médicamenteux. Quoi que nous fassions, moins de 10 % d’entre eux demeurent résistants aux traitements. Des techniques de simulation invasives peuvent alors être envisagées, comme la stimulation cérébrale profonde, qui a été notamment développée pour soigner la maladie de Parkinson. En France, pour les TOC, nous avons mené un protocole de recherche multicentrique avec dix CHU qui a montré que cette intervention était ef cace chez des patients qui résistaient à tous les traitements. Dans 70 % des cas, nous avons observé un effet positif. Il existe aussi des techniques de simulation non invasives, comme les stimulations magnétiques ou électriques transcrâniennes, mais qui n’ont pas encore totalement fait la preuve de leur ef cacité. Peut-être qu’un jour on introduira de petits dispositifs qui déclencheront, soit des champs magnétiques, soit de la lumière dans le cerveau, sur des neurones qui auront été préalablement modifiés par thérapie génique... 

 

Les objets connectés offrent-ils de nouvelles perspectives dans la prise en charge de ces pathologies?

De nombreux travaux sont menés actuellement en psychiatrie sur la possibilité d’évaluer le patient dans son environnement, au moyen d’objets connectés. L’intérêt de ces approches est de développer la médecine personnalisée, qui constitue un enjeu majeur en psychiatrie. Par exemple, nous avons montré que la dynamique des modifications cérébrales au cours d’une thérapie pouvait être mieux caractérisée en utilisant l’exposition aux situations angoissantes grâce à des photos provenant de l’environnement personnel du patient. L’étape suivante est d’aller au domicile du patient, dans l’environnement où s’exprime le TOC. Avec les nouvelles technologies, la domotique et les smartphones, on peut tout à fait imaginer de transformer l’appartement d’un patient en une sorte
de laboratoire, pour y développer des évaluations cliniques et des interventions thérapeutiques, en milieu écologique.

 

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