Chef d’équipe à l’Institut du cerveau et de la moelle épinière (ICM), à Paris, le chercheur en neurosciences Luc Mallet, professeur de psychiatrie à l’Université Paris-Est-Créteil, a été primé pour ses travaux sur les troubles obsessionnels compulsifs (TOC). Il dévoile les facettes de ce trouble psychiatrique, considéré par l’OMS comme l’un des plus invalidants.

&Agrave; partir de quel moment peut-on dire qu&rsquo;une obsession devient pathologique?

Luc Mallet : Tout le monde peut exp&eacute;rimenter une pens&eacute;e de type obsessionnel. Au cours du d&eacute;veloppement, on acc&egrave;de peu &agrave; peu&nbsp;&agrave; des pens&eacute;es en lien avec ses peurs&nbsp;et &agrave; l&rsquo;exp&eacute;rience de l&rsquo;incertitude. Ce qui&nbsp;est int&eacute;ressant, c&rsquo;est de savoir comment&nbsp;le cerveau fait face &agrave; ces situations. Dans&nbsp;le TOC, il y a un d&eacute;r&egrave;glement des processus mis en jeu qui aboutit parfois au doute pathologique, c&oelig;ur symptomatique&nbsp;du trouble obsessionnel compulsif. 
On observe un caract&egrave;re pathologique lorsque le comportement devient envahissant. Si, tous les matins, vous v&eacute;rifiez que votre porte est bien ferm&eacute;e, mais que cela ne dure que cinq minutes dans la journ&eacute;e, ce n&rsquo;est pas un trouble, au sens&nbsp;o&ugrave; &ccedil;a ne constitue pas une g&ecirc;ne caract&eacute;ris&eacute;e. Si des manifestations de type obsessionnel et/ou compulsif vous occupent plus&nbsp;d&rsquo;une heure par jour, on consid&egrave;re&nbsp;que c&rsquo;est pathologique. Les TOC se d&eacute;finissent par le fait que des sympt&ocirc;mes&nbsp;interf&egrave;rent avec la qualit&eacute; de vie, qu&rsquo;ils ont des r&eacute;percussions n&eacute;gatives sur&nbsp;les plans personnel,&nbsp;professionnel et social, avec une notion de souffrance.&nbsp;

&nbsp;

Peuvent-ils &ecirc;tre li&eacute;s &agrave; une p&eacute;riode de notre vie ?

Les TOC peuvent avoir des &eacute;volutions diff&eacute;rentes : il existe des &eacute;volutions chroniques pour des patients qui ont des TOC tr&egrave;s s&eacute;v&egrave;res, qui ne bougent pas. Mais d&rsquo;autres formes montrent des fluctuations : certaines personnes connaissent des r&eacute;missions puis des rechutes. Ainsi, on observe deux types de population de TOC : il y a des TOC qui d&eacute;marrent tr&egrave;s t&ocirc;t, dans l&rsquo;enfance. Le plus souvent chez les gar&ccedil;ons, vers l&rsquo;&acirc;ge de 7 ou 8 ans, voire avant, avec 
de petits sympt&ocirc;mes qui passent souvent inaper&ccedil;us (v&eacute;rifications, TOC de sym&eacute;trie), qui peuvent &ecirc;tre plus ou moins envahissants. Ces TOC se d&eacute;veloppent progressivement et ne sont pas toujours les m&ecirc;mes (obsessions de&nbsp;sym&eacute;trie, de contamination ou, plus tard, obsessions &agrave; caract&egrave;re sexuel ou religieux). On observe un deuxi&egrave;me groupe de&nbsp;patients, le plus souvent des femmes,&nbsp;&acirc;g&eacute;es de 25 &agrave; 35 ans, dont les sympt&ocirc;mes surviennent brutalement, souvent apr&egrave;s&nbsp;un &eacute;v&eacute;nement traumatisant, qui peut &ecirc;tre sexuel ou au d&eacute;cours d&rsquo;une grossesse ou d&rsquo;un accouchement. Toutefois, il serait un peu rapide d&rsquo;attribuer la cause du TOC&nbsp;&agrave; ce seul traumatisme : sur 100 personnes qui subissent un traumatisme, toutes ne vont pas d&eacute;velopper un TOC, donc ce n&rsquo;est pas si simple. Le d&eacute;but peut aussi &ecirc;tre&nbsp;li&eacute; &agrave; un &eacute;pisode d&eacute;pressif, dans ce cas les TOC peuvent &ecirc;tre d&rsquo;embl&eacute;e tr&egrave;s s&eacute;v&egrave;res.&nbsp;

&nbsp;

Nos obsessions seraient-elles d&rsquo;ordre g&eacute;n&eacute;tique ? voire h&eacute;r&eacute;ditaire ?

Dans le TOC, il y a une dimension d&rsquo;h&eacute;ritabilit&eacute; g&eacute;n&eacute;tique. Sachant que la pr&eacute;valence du TOC au cours d&rsquo;une vie, c&rsquo;est 2 &agrave; 3 %, quand une personne souffre d&rsquo;un TOC, il y a 25 % de risque que l&rsquo;un de ses parents du premier degr&eacute; (parents, fratrie, enfants) en ait un &eacute;galement. De plus, des &eacute;tudes men&eacute;es sur des jumeaux montrent que lorsqu&rsquo;un vrai jumeau a un TOC, l&rsquo;autre a huit chances sur dix d&rsquo;en avoir un&nbsp;&eacute;galement, alors qu&rsquo;il n&rsquo;a que quatre chances sur dix s&rsquo;il s&rsquo;agit de faux jumeaux. Il existe donc une dimension g&eacute;n&eacute;tique, avec probablement un terrain de vuln&eacute;rabilit&eacute;. Pour autant,&nbsp;on n&rsquo;a toujours pas identifi&eacute; de g&egrave;ne ni&nbsp;de polymorphisme &agrave; l&rsquo;origine du trouble.&nbsp;

Quelles sont les principales manifestations du TOC ?

Dans un TOC classique, il y a des comportements r&eacute;p&eacute;t&eacute;s de nature compulsive, comme le lavage des mains ou du corps&nbsp;(dans les cas d&rsquo;obsession de contamination), ou des v&eacute;rifications incessantes (ce que vous &ecirc;tes en train&nbsp;d&rsquo;&eacute;crire, la fermeture d&rsquo;une&nbsp;porte, du gaz...). Il y a g&eacute;n&eacute;ralement un sc&eacute;nario catastrophe sous-jacent aux pens&eacute;es obs&eacute;dantes et une notion de responsabilit&eacute;. En voiture, par exemple, certaines personnes sont oblig&eacute;es de revenir en arri&egrave;re pour v&eacute;rifier qu&rsquo;elles n&rsquo;ont pas provoqu&eacute; d&rsquo;accident. En cons&eacute;quence, elles n&rsquo;arrivent pas &agrave; avancer, et c&rsquo;est terrible pour elles.&nbsp;Il existe aussi des id&eacute;es intrusives, qu&rsquo;on appelle &ldquo;phobies d&rsquo;impulsion&rdquo;, qui sont&nbsp;la crainte de commettre des actes graves ou blasph&eacute;matoires (sauter par la fen&ecirc;tre, prendre un couteau et tuer quelqu&rsquo;un, dire 
des obsc&eacute;nit&eacute;s dans une &eacute;glise). Les patients ne passent jamais &agrave; l&rsquo;acte, mais la crainte&nbsp;les paralyse et ils adoptent des conduites d&rsquo;&eacute;vitement. Et puis, il peut y avoir une lenteur cognitive (parler lentement, par exemple)&nbsp;qui peut correspondre &agrave; des m&eacute;canismes&nbsp;de v&eacute;rification interne et &agrave; des proc&eacute;dures&nbsp;de contr&ocirc;le permanent. La recherche 
d&rsquo;une impression d&rsquo;exactitude est aussi&nbsp;un sympt&ocirc;me de TOC, elle va de pair avec&nbsp;le d&eacute;sagr&eacute;able sentiment d&rsquo;incompl&eacute;tude.&nbsp;

&nbsp;

Pouvez-vous expliquer ce qui se passe dans notre cerveau et les circuits qu&rsquo;empruntent les TOC ?

Diff&eacute;rents dysfonctionnements ont &eacute;t&eacute; identifi&eacute;s. Certaines hypoth&egrave;ses sont fond&eacute;es sur l&rsquo;occurrence d&rsquo;une pens&eacute;e intrusive et consid&egrave;rent que les comportements sont li&eacute;s&nbsp;&agrave; cette pens&eacute;e et visent &agrave; neutraliser l&rsquo;anxi&eacute;t&eacute; qui lui est associ&eacute;e. Au niveau c&eacute;r&eacute;bral, ce sont les r&eacute;gions li&eacute;es &agrave; la r&eacute;gulation des &eacute;motions et &agrave; leur repr&eacute;sentation qui dysfonctionnent. &Agrave; l&rsquo;inverse, on peut partir des comportements compulsifs. Ces comportements r&eacute;p&eacute;t&eacute;s&nbsp;rendent compte d&rsquo;un conditionnement qui s&rsquo;est mis en place : c&rsquo;est-&agrave;-dire d&rsquo;un comportement qui a &eacute;t&eacute; surappris, &agrave; un moment donn&eacute;.&nbsp;Cet hyperconditionnement pourrait &ecirc;tre&nbsp;li&eacute; &agrave; des anomalies au niveau de certaines r&eacute;gions centrales du cerveau, avec un d&eacute;faut&nbsp;de capacit&eacute; &agrave; inhiber ces comportements, qui deviennent tr&egrave;s envahissants. Une th&eacute;orie 
un peu provocatrice consiste &agrave; consid&eacute;rer que ce d&eacute;r&egrave;glement de comportement existerait avant l&rsquo;id&eacute;e intrusive, g&eacute;n&eacute;r&eacute;e apr&egrave;s coup&nbsp;pour donner sens &agrave; ce comportement.&nbsp;En travaillant sur des souris, un chercheur&nbsp;de notre &eacute;quipe a notamment montr&eacute; que,&nbsp;en jouant sur des r&eacute;seaux et des circuits tr&egrave;s pr&eacute;cis dans le cerveau, on pouvait restaurer&nbsp;les capacit&eacute;s d&rsquo;inhibition de ces comportements. Ainsi, en restaurant le transfert d&rsquo;information du cortex orbito-frontal vers les r&eacute;gions striatales, qui, au c&oelig;ur du cerveau, sont li&eacute;es &agrave; l&rsquo;apprentissage proc&eacute;dural (nos routines), on a montr&eacute; qu&rsquo;on pouvait r&eacute;tablir, chez une souris mut&eacute;e g&eacute;n&eacute;tiquement qui exprimait des comportements r&eacute;p&eacute;t&eacute;s&nbsp;de toilettage, une capacit&eacute; d&rsquo;inhibition&nbsp;des comportements excessifs.&nbsp;

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Comment y parvient-on ?

Au moyen de l&rsquo;optog&eacute;n&eacute;tique (technique&nbsp;qui permet de piloter l&rsquo;activit&eacute; des neurones avec la lumi&egrave;re). On modifie les neurones g&eacute;n&eacute;tiquement en leur faisant exprimer des prot&eacute;ines issues d&rsquo;une algue qui r&eacute;agissent &agrave; la lumi&egrave;re. Elles sont li&eacute;es &agrave; d&rsquo;autres mol&eacute;cules qui vont piloter les neurones et d&eacute;clencher&nbsp;ou emp&ecirc;cher des potentiels d&rsquo;action. 
Cette technique, qui repr&eacute;sente une avanc&eacute;e consid&eacute;rable pour les neurosciences, permet d&rsquo;&eacute;tudier de fa&ccedil;on plus physiologique et&nbsp;plus pr&eacute;cise des populations de neurones particuli&egrave;res, bien plus que la stimulation &eacute;lectrique, utilis&eacute;e jusque-l&agrave;, pour modifier&nbsp;de fa&ccedil;on relativement peu sp&eacute;cifique l&rsquo;activit&eacute; des neurones, au moyen&nbsp;de micro&eacute;lectrodes dans le cerveau.&nbsp;

&nbsp;

Quels sont les traitements utilis&eacute;s pour gu&eacute;rir les TOC ?

Les th&eacute;rapies cognitives et comportementales sont parmi les traitements les plus efficaces&nbsp;et doivent &ecirc;tre propos&eacute;es en premier :&nbsp;l&rsquo;&eacute;tat de 70 % des patients s&rsquo;am&eacute;liore ainsi consid&eacute;rablement. Parfois, il faut un traitement&nbsp;m&eacute;dicamenteux en association. Mais 30 %&nbsp;des patients ne r&eacute;pondent pas tr&egrave;s bien&nbsp;&agrave; cette premi&egrave;re ligne de traitement,&nbsp;il leur faut des th&eacute;rapies plus intensives,&nbsp;avec d&rsquo;autres techniques et d&rsquo;autres traitements m&eacute;dicamenteux. Quoi que nous fassions, moins de 10 % d&rsquo;entre eux demeurent r&eacute;sistants aux traitements. Des techniques&nbsp;de simulation invasives peuvent alors &ecirc;tre envisag&eacute;es, comme la stimulation c&eacute;r&eacute;brale profonde, qui a &eacute;t&eacute; notamment d&eacute;velopp&eacute;e pour soigner la maladie de Parkinson.&nbsp;En France, pour les TOC, nous avons men&eacute; un protocole de recherche multicentrique avec dix CHU qui a montr&eacute; que cette intervention &eacute;tait ef cace chez des patients qui r&eacute;sistaient &agrave; tous les traitements.&nbsp;Dans 70 % des cas, nous avons observ&eacute;&nbsp;un effet positif. Il existe aussi des&nbsp;techniques&nbsp;de simulation non invasives, comme&nbsp;les stimulations magn&eacute;tiques ou &eacute;lectriques transcr&acirc;niennes, mais qui n&rsquo;ont pas encore totalement fait la preuve de leur ef cacit&eacute;. Peut-&ecirc;tre qu&rsquo;un jour on introduira de petits dispositifs qui d&eacute;clencheront, soit des champs magn&eacute;tiques, soit de la lumi&egrave;re dans&nbsp;le cerveau, sur des neurones qui auront &eacute;t&eacute; pr&eacute;alablement modifi&eacute;s par th&eacute;rapie g&eacute;nique...&nbsp;

&nbsp;

Les objets connect&eacute;s offrent-ils&nbsp;de nouvelles perspectives dans la prise en charge de ces pathologies?

De nombreux travaux sont men&eacute;s actuellement en psychiatrie sur la possibilit&eacute; d&rsquo;&eacute;valuer le patient dans son&nbsp;environnement, au moyen d&rsquo;objets connect&eacute;s. L&rsquo;int&eacute;r&ecirc;t&nbsp;de ces approches est de d&eacute;velopper&nbsp;la m&eacute;decine&nbsp;personnalis&eacute;e, qui constitue&nbsp;un enjeu majeur en psychiatrie. Par exemple, nous avons montr&eacute; que la dynamique&nbsp;des modifications c&eacute;r&eacute;brales au cours&nbsp;d&rsquo;une th&eacute;rapie pouvait &ecirc;tre mieux caract&eacute;ris&eacute;e en utilisant l&rsquo;exposition aux situations angoissantes gr&acirc;ce &agrave; des photos provenant&nbsp;de l&rsquo;environnement personnel du patient. L&rsquo;&eacute;tape suivante est d&rsquo;aller au domicile&nbsp;du patient, dans l&rsquo;environnement o&ugrave; s&rsquo;exprime le TOC. Avec les nouvelles technologies,&nbsp;la domotique et les smartphones, on peut&nbsp;tout &agrave; fait imaginer de transformer l&rsquo;appartement d&rsquo;un patient en une sorte 
de laboratoire, pour y d&eacute;velopper&nbsp;des &eacute;valuations cliniques et des interventions th&eacute;rapeutiques, en milieu &eacute;cologique.

&nbsp;

Luc Mallet :"Tout le monde peut expérimenter une pensée obsessionnelle"

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