Quelles sont les étapes-clés d'une reconstruction mammaire réussie ?
Existe t-il plusieurs protocoles de reconstruction mammaire, et quels sont-ils?
Il existe deux types de reconstruction mammaire: la reconstruction dite immédiate (RMI) et la reconstruction mammaire différée ou secondaire (RMD). Dans le premier cas, la reconstruction a lieu en même temps que l’ablation du sein qu'on appelle mastectomie. Alors que dans le deuxième cas, il y a un délai entre l’ablation du sein et la reconstruction.
La reconstruction immédiate n’est possible que dans certains cas : mastectomie prophylactique pour les femmes porteuses de mutations et cancers ne nécessitant pas de traitements complémentaires. Si un traitement complémentaire est nécessaire, celui ci est prioritaire et la reconstruction ne doit pas retarder ce traitement. Ces traitements tels que la radiothérapie modifient localement la zone de la mastectomie, et un délai de repos - en général d'un an - est nécessaire après la fin du traitement avant de pouvoir reconstruire le sein.
Quels sont les paramètres à prendre en compte avant de se lancer dans la reconstruction?
La reconstruction du sein idéale permet de reconstruire un sein aussi proche que possible du sein restant. Il faut donc à la fois reconstruire le volume mais aussi la forme avec son enveloppe, la peau. Ce dernier point est déterminant pour le choix de la reconstruction et les étapes qui suivent. La reconstruction du volume et de l’enveloppe est la principale différence entre RMI et RMD.
Dans le cas d’une RMI, on respecte l’enveloppe cutanée et on doit uniquement reconstruire le volume. En cas de RMD, on reconstruit le volume et parfois on doit également reconstruire la peau: soit du fait qu'il n’y a plus assez de laxité, ou que celle-ci a été abimée par la radiothérapie.
Quelles sont les étapes majeures du processus de reconstruction?
Elles dépendent du type de reconstruction, mais aussi de la technique choisie. On distingue néanmoins quelques points clés : la reconstruction du volume par implant mammaire, par apport de graisse (lipofilling), ou via un autre tissu (lambeau); la reconstruction de la peau, la reconstitution de l’aréole et du mamelon si nécessaire, et une étape de retouches souvent par lipofilling.
Quelles sont les craintes les plus souvent exprimées par les patientes, et qu'il revient au chirurgien d’apaiser?
Il y a plusieurs thèmes fréquemment évoqués durant la reconstruction, et le principal est la douleur. Concernant la reconstruction elle même, on aborde les choses différement selon la configuration de reconstruction immédiate ou différée. Dans le premier cas, la patiente se réveille sans son cancer et sans son sein, et souvent le processus du deuil du sein n’est pas fait. Il s’agit d’accompagner toutes les angoisses liées au résultat, pour que chaque patiente puisse appréhender au mieux l’intervention à venir.
Dans le cas des RMD, la reconstruction intervient souvent un an après à la fin du traitement médical. La patiente est restée pendant toute cette période sans sein et le processus de deuil a été idéalement résolu. Les craintes dans ce cas sont souvent liées à la complexité du geste et à la douleur, selon la qualité d’accompagnement durant la mastectomie.
Comment redonner à la poitrine d'une patiente touchée par un cancer son aspect le plus naturel, malgré la maladie et le traumatisme causée par celle ci?
Le rôle du chirurgien selon moi est de comprendre et de s’adapter à chaque patiente. On ne reconstruit pas de la même manière une poitrine volumineuse, relâchée ni un sein ferme ou petit. Certaines techniques sont possibles chez certaines patientes et pas chez d’autres. Par ailleurs, je ne suis pas partisan de détériorer un endroit pour en reconstruire un autre à moins que cela ne soit indispensable, il faut appréhender les choses au cas par cas.
De la même façon, certaines patientes sont prêtes a recourir à des interventions itératives et d’autres ne souhaitent pas des interventions lourdes. Tous ces facteurs sont évidemment à prendre en compte.
Dans tous les cas, la relation établie au cours de la consultation permet à la patiente de s'exprimer, et au chirurgien de comprendre et d’expliquer les options possibles en fonction de ses souhaits et des possibilités technologiques, afin que chaque patiente puisse faire son choix en toute conscience.
On imagine que l'accompagnement psychologique joue alors un rôle fondamental?
Les processus de deuil et de reconstruction sont complexes et personnels. La reconstruction physique permet de cristalliser un processus de reconstruction global qui passe par l’écoute, l’empathie, la compréhension.
Je me souviens par exemple d’une patiente ayant eu plusieurs interventions pour reconstruire sa poitrine après un cancer du sein, qui demeurait insatisfaite du résultat pourtant déjà vraiment bon étant donné les possiblités. En l’écoutant au cours de la consultation, son implication émotionnelle était forte et il me semblait que je n’allais pas pouvoir répondre à ses attentes qui me semblaient disproportionnées par rapport à ce que je pouvais faire comme améliorations objectives.
C’est sous cet angle que j’ai abordé la consultation, et elle n’avait pas du tout conscience de ce point. Nous nous sommes vus a plusieurs reprises avant l’intervention et nous avons bâti une relation au cour de laquelle la patiente a extériorisé à la fois ses peurs, ses attentes et surtout son vécu des précédentes reconstructions. Quelques mois après, nous avons réalisé une intervention qui d’un point de vue objectif n’a apporté que peu de changements physiques, mais qui ont au final complètement répondu à ce que la patiente attendait car le processus englobant consultations et opération lui a permis de se reconstruire à la fois sur le plan physique mais surtout émotionnel.
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